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   LSG Nordrhein-Westfalen, 06.05.2004 - L 5 KR 197/03   

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LSG Nordrhein-Westfalen, 06.05.2004 - L 5 KR 197/03 (https://dejure.org/2004,10361)
LSG Nordrhein-Westfalen, Entscheidung vom 06.05.2004 - L 5 KR 197/03 (https://dejure.org/2004,10361)
LSG Nordrhein-Westfalen, Entscheidung vom 06. Mai 2004 - L 5 KR 197/03 (https://dejure.org/2004,10361)
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Volltextveröffentlichungen (6)

     
  • Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

    Übernahme von Kosten einer stationären Behandlung; Bestehen eines vertraglichen Zahlungsanspruchs; Verpflichtung zur Zahlung aufgrund formal ordnungsgemäßer Krankenhausrechnung; Einwendungen gegen die Richtigkeit einer Abrechnung; Verrechnung von Differenzbeträgen; ...

  • medcontroller.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)
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Wird zitiert von ... (11)Neu Zitiert selbst (10)

  • BSG, 17.05.2000 - B 3 KR 33/99 R

    Vergütungsanspruch des Krankenhauses bei ursprünglich unbefristeter …

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 06.05.2004 - L 5 KR 197/03
    Die Klage ist als Leistungsklage i.S.d. § 54 Abs. 5 SGG zulässig, da es sich um einen Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis handelt (BSG SozR 3-2500 § 112 Nr. 1; Senat, Urteil vom 12.11.2002 - L 5 KR 46/00 -).

    Ebensowenig wie eine Kostenübernahmeerklärung konstitutive Bedeutung in dem Sinne hat, dass davon die Zahlungspflicht der Kasse abhängt (vgl. BSG SozR 3-2500 § 112 Nr. 1, 2) ist die Kasse schon allein aufgrund der Kostenübernahmeerklärung zur Zahlung verpflichtet (…anders noch zum Recht der RVO BSG SozR 7610 § 119 Nr. 4).

    Es hat der Kostenübernahmeerklärung die Bedeutung eines deklaratorischen (kausalen) Schuldanerkenntnisses im zivilrechtlichen Sinne zugewiesen, mit dem das Vorliegen bestimmter, den Vergütungsanspruch des Krankenhauses begründender Tatbestandsvoraussetzungen vorab festgestellt werde (BSG SozR 3-2500 § 112 Nr. 1; Urteil vom 12.11.2003 - B 3 KR 1/03 R -).

    Hinsichtlich nachträglich bekanntwerdender Umstände, die sich auf die Leistungspflicht der Kasse auswirken, tritt durch die Kostenübernahmeerklärung - vorbehaltlich einer ordnungsgemäßen Dokumentation der Behandlung durch das Krankenhaus - nur eine Umkehr der Beweislast ein, so dass die Krankenkasse zwar die Nichterforderlichkeit einer stationären Behandlung oder Behandlungsdauer geltend machen kann, insoweit aber den Nachweis führen muss, dass die Behandlung nicht (mehr) erforderlich war (vgl. BSG SozR 3-2500 § 112 Nr. 1).

  • BSG, 13.12.2001 - B 3 KR 11/01 R

    Krankenversicherung - Leistungen - Krankenhausbehandlung - …

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 06.05.2004 - L 5 KR 197/03
    Bei einem zugelassenen Krankenhaus i.S.d. § 108 SGB V ist die Krankenkasse als Korrelat zu dessen Behandlungspflicht auch bei Fehlen weiterer vertraglicher Vereinbarungen zur Bezahlung der normativ bzw. vertraglich festgelegten Entgelte verpflichtet (BSG, Urteil vom 13.12.2001 (SozR 3-2500 § 112 Nr. 2); dementsprechend hat das BSG schon in dem Urteil vom 20.01.1982 (BSGE 53, 62) in dem Vergütungsanspruch des Krankenhauses die "Verwertung" des dem Versicherten gegen die Krankenkasse zustehenden Sachleistungsanspruchs auf Behandlung gesehen.

    Zwar waren die Krankenkassen auch schon vor der zum 01.01.2003 durch das Fallpauschalen-Gesetz vom 23.04.2002 (BGBl. I, 1412) eingeführten Klarstellung in § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung der Krankenhäuser befugt und konnten hierzu den MDK einschalten (BSG SozR 3-2500 § 112 Nr. 2 ).

    Ob insoweit tatsächlich prima facie die Entscheidung des behandelnden Krankenhausarztes den Beweis für die Notwendigkeit einer stationären Behandlung erbringt und die Zahlungspflicht der Kasse nur entfällt, wenn sich die Entscheidung des Krankenhausarztes als unvertretbar erweist (so BSG SozR 3-2500 § 112 Nr. 2;… SozR 4-2500 § 109 Nr. 1; mit überzeugenden Gründen gegen die Annahme eines Anscheinsbeweises aber Bienert SGb 2004, 160, 162 f.), kann dahinstehen.

  • BSG, 28.05.2003 - B 3 KR 10/02 R

    Krankenversicherung - Fälligkeit - Vergütungsanspruch - Krankenhaus - …

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 06.05.2004 - L 5 KR 197/03
    Das BSG hat zwar die vergleichbare Regelung des rheinland-pfälzischen SVTr dahin ausgelegt, dass die Krankenkasse auch bei Beanstandungen rechnerischer oder sachlicher Art die Rechnung des Krankenhauses innerhalb der Zahlungsfrist zu bezahlen habe (…Urteil vom 23.07.2002 (SozR 3-2500 § 112 Nr. 3)); es hat auch eine entsprechende Regelung in einer Pflegesatzvereinbarung dahingehend ausgelegt (Urteil vom 28.05.2003 (SozR 4-2500 § 109 Nr. 1)).

    Insoweit hat das BSG (…a.a.O.; ebenso SozR 4-2500 § 109 Nr. 1) lediglich ein eigenes Einsichtsrecht der Krankenkassen in die Behandlungsunterlagen verneint und gemeint, die Krankenkassen seien auf ein Tätigwerden des MDK angewiesen.

    Ob insoweit tatsächlich prima facie die Entscheidung des behandelnden Krankenhausarztes den Beweis für die Notwendigkeit einer stationären Behandlung erbringt und die Zahlungspflicht der Kasse nur entfällt, wenn sich die Entscheidung des Krankenhausarztes als unvertretbar erweist (…so BSG SozR 3-2500 § 112 Nr. 2; SozR 4-2500 § 109 Nr. 1; mit überzeugenden Gründen gegen die Annahme eines Anscheinsbeweises aber Bienert SGb 2004, 160, 162 f.), kann dahinstehen.

     
  • BSG, 12.11.2003 - B 3 KR 1/03 R

    Krankenhausbehandlung - Verbindlichkeit einer Kostenübernahmeerklärung - mit …

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 06.05.2004 - L 5 KR 197/03
    Es hat der Kostenübernahmeerklärung die Bedeutung eines deklaratorischen (kausalen) Schuldanerkenntnisses im zivilrechtlichen Sinne zugewiesen, mit dem das Vorliegen bestimmter, den Vergütungsanspruch des Krankenhauses begründender Tatbestandsvoraussetzungen vorab festgestellt werde (…BSG SozR 3-2500 § 112 Nr. 1; Urteil vom 12.11.2003 - B 3 KR 1/03 R -).

    Aufgrund einer Kostenübernahmeerklärung mag die Krankenkasse mit der Einwendung ausgeschlossen sein, ein Versicherungsverhältnis habe tatsächlich nicht bestanden (so BSG, Urteil vom 12.11.2003, a.a.O.) oder eine - ihr vorher bekannt gewordene - Diagnose rechtfertige keine Krankenhausbehandlung (so Pilz, NZS 2003, 350, 356).

  • BVerwG, 23.05.1962 - V C 62.61

    Anspruch auf Entschädigung nach dem Abgeltungsgesetz (AbgG) für den Untergang …

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 06.05.2004 - L 5 KR 197/03
    Für diese von Amts wegen zu treffende Kostenentscheidung gilt das Verbot der reformatio in peius nicht (BVerwGE 14, 171, 174;… Meyer-Ladewig, SGG, 7. Aufl., § 197a Rdn. 12; LSG NRW, Beschluss vom 19.12.2003 - L 17 B 38/02 U ER -).
  • BSG, 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R

    Krankenkasse - Überprüfung der Krankenhausabrechnung - richtige Zuordnung der …

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 06.05.2004 - L 5 KR 197/03
    Das BSG hat zwar die vergleichbare Regelung des rheinland-pfälzischen SVTr dahin ausgelegt, dass die Krankenkasse auch bei Beanstandungen rechnerischer oder sachlicher Art die Rechnung des Krankenhauses innerhalb der Zahlungsfrist zu bezahlen habe (Urteil vom 23.07.2002 (SozR 3-2500 § 112 Nr. 3)); es hat auch eine entsprechende Regelung in einer Pflegesatzvereinbarung dahingehend ausgelegt (…Urteil vom 28.05.2003 (SozR 4-2500 § 109 Nr. 1)).
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 27.03.2003 - L 5 KR 141/01

    Krankenversicherung

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 06.05.2004 - L 5 KR 197/03
    Der Senat hat aber bereits in seinem (rechtskräftigen) Urteil vom 27.03.2003 (L 5 KR 141/01) Zweifel daran geäussert, dass die auch in den SVTr anderer Bundesländer enthaltene Regelung der Zahlungsfrist nach dem Willen der Vertragspartner die Verpflichtung der Krankenkassen begründen soll, schon bei einer nur formal ordnungsgemäßen Rechnung den geltend gemachten Anspruch des Krankenhauses erfüllen zu müssen.
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 03.06.2003 - L 5 KR 205/02

    Krankenversicherung

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 06.05.2004 - L 5 KR 197/03
    In dieser differenzierenden Regelung ist, wie der Senat bereits entschieden hat (Urteil vom 3.6.2003 - L 5 KR 205/02), ein (konkludentes) vertragliches Aufrechnungsverbot für Rückforderungen wegen sachlicher Beanstandungen zu sehen.
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 12.11.2002 - L 5 KR 46/00

    Krankenversicherung

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 06.05.2004 - L 5 KR 197/03
    Die Klage ist als Leistungsklage i.S.d. § 54 Abs. 5 SGG zulässig, da es sich um einen Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis handelt (…BSG SozR 3-2500 § 112 Nr. 1; Senat, Urteil vom 12.11.2002 - L 5 KR 46/00 -).
  • BSG, 20.01.1982 - 8a RK 13/80

    Anspruch auf ärztliche Behandlung; Anspruch auf Krankenhauspflege; Anspruch auf …

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 06.05.2004 - L 5 KR 197/03
    Bei einem zugelassenen Krankenhaus i.S.d. § 108 SGB V ist die Krankenkasse als Korrelat zu dessen Behandlungspflicht auch bei Fehlen weiterer vertraglicher Vereinbarungen zur Bezahlung der normativ bzw. vertraglich festgelegten Entgelte verpflichtet (BSG…, Urteil vom 13.12.2001 (SozR 3-2500 § 112 Nr. 2); dementsprechend hat das BSG schon in dem Urteil vom 20.01.1982 (BSGE 53, 62) in dem Vergütungsanspruch des Krankenhauses die "Verwertung" des dem Versicherten gegen die Krankenkasse zustehenden Sachleistungsanspruchs auf Behandlung gesehen.
  • SG Aachen, 04.09.2018 - S 14 KR 94/18

    Vergütung einer Krankenhausbehandlung ( Beanstandungen rechnerischer oder …

    Jedenfalls findet sich keine Auseinandersetzung mit der als geklärt erachteten Fragestellung (vgl. Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 27. März 2003 - L 5 KR 141/01 -, juris; Urteil vom 03. Juni 2003 - L 5 KR 205/02 -, juris; Urteil vom 06. Mai 2004 - L 5 KR 197/03 -, juris; Beschluss vom 03. Juli 2008 - L 16 B 31/08 KR -,juris; Urteil vom 01. September 2011 - L 16 KR 212/08 -, juris; Urteil vom 24. Mai 2012 - L 16 KR 8/09 -,juris (nachfolgend: BSG…, Urteil vom 21. März 2013 - B 3 KR 23/12 R -, SozR 4-5562 § 8 Nr. 5, Rn. 12); Urteil vom 06. Dezember 2016 - L 1 KR 358/15 -,juris).
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 01.09.2022 - L 16 KR 746/20

    Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …

    In der Vereinbarung einer Zahlungsfrist sei nicht zugleich die Übernahme der Verpflichtung zu sehen, eine formal ordnungsgemäße Rechnung trotz Zweifeln an der Berechtigung eines Krankenhausaufenthalts begleichen zu müssen (Hinweis auf LSG NRW, Urteil vom 27.03.2003 - L 5 KR 141/01; Urteil vom 06.05.2004 - L 5 KR 197/03).
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 18.04.2011 - L 20 SO 78/10

    Sozialhilfe

    Rechtsgrundlage für den Leistungsanspruch der Klägerin gegenüber der Beigeladenen zu 2) betreffend die Hauptforderung ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. dem aus § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V folgenden Behandlungsanspruch der Versicherten (…Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen a.a.O. sowie Urteil vom 6.5.2004 - L 5 KR 197/03 beide m.w.N.).
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